> dokter.nl – Rookvrij! Ook jij?

Stoppen-met-roken-begeleiding

Wat fijn dat je wilt stoppen met roken of vapen.

Vul het formulier hieronder in. Dan kunnen we je meer vertellen over stoppen met begeleiding van een professionele coach.
We helpen je graag op weg naar een rook- of vapevrij leven. 💙

Voordelen

Met begeleiding stoppen is makkelijker
Na afloop is 70% rook-/vapevrij
Volledig vergoed - zelfs zonder eigen risico!
Je voelt je beter als je gestopt bent

"*" geeft vereiste velden aan

Na het versturen van jouw gegevens, nemen we telefonisch contact met je op. Ga je daarmee akkoord?*

Nee

Je geeft aan dat wij geen contact met jou mogen opnemen. Dat mag natuurlijk, alleen kunnen we jou dan ook niet aanmelden.

Je kunt ook jezelf aanmelden voor begeleiding, zowel individueel als in een groep hebben wij vele mogelijkheden.
Kijk gerust verder op onze site.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Jouw voorkeur

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Ik kies voor:*

Individuele coaching

Groepscoaching

Weet ik nog niet

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

En voor:*

Op locatie bij mij in de buurt

Telefonisch of online

Weet ik nog niet

Jouw gegevens

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Adresgegevens*

Straatnaam + huisnummer Postcode Woonplaats

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Burgerservicenummer

Een geldig BSN is noodzakelijk voor je aanmelding en de mogelijke vergoeding van zorgverzekeraars. Het BSN is te vinden op je rijbewijs, identiteitskaart of paspoort.

Eventuele opmerkingen

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Algemene voorwaarden*

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Telefoonnumer (oud)*

Stoppen-met-roken-begeleiding

Voordelen

Jouw voorkeur

Jouw gegevens

Doe de test!