Verwijsformulier

Hieronder kunt u de gegevens invullen van uw patiënt/cliënt die interesse heeft om rookvrij te worden. Wij nemen contact op om uw patiënt/cliënt verder te informeren en indien gewenst, definitief aan te melden. Onder aan deze pagina vindt u tips voor het verwijzen.

Snel en eenvoudig op een andere manier verwijzen:

  • Zorgdomein: Ga naar Longziekten | zoek op SineFuma | verwijs patiënt

Gegevens patiënt

Let op! Wij begeleiden deelnemers alleen in het Nederlands. Het is dus belangrijk dat de persoon die u verwijst de Nederlandse taal voldoende machtig is.

vul aub uw geslacht in
Vul aub uw naam in
Vul aub de gegevens in
Vul aub de gegevens in
Vul aub uw naam in
Vul aub uw e-mailadres in.
Vul aub de geboortedatum in.
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Ongeldige invoer

Gegevens verwijzer

Maak aub uw keuze
Vul aub uw gegevens in
Vul aub de gegevens in
Vul aub de gegevens in
Vul aub uw e-mailadres in.
Ongeldige invoer

Tips voor een effectieve verwijzing:

  • Benoem dat de patiënt gebeld gaat worden door een 076-nummer
  • Dit is op werkdagen tussen 09.00u en 17.00u
  • Als de patiënt niet kan opnemen, vraag om terug te bellen tijdens kantooruren
  • Geef een e-mailadres door van de patiënt. Dit is handig als telefonisch contact niet lukt
  • Het is aan te raden naast de verwijzing een infokaartje mee te geven en de patiënt te laten weten dat ze ook zelf contact op mogen nemen