Hieronder kunt u de gegevens invullen van uw patiënt/cliënt die interesse heeft om rookvrij te worden. Wij nemen contact op om uw patiënt/cliënt verder te informeren en indien gewenst, definitief aan te melden. Onder aan deze pagina vindt u tips voor het verwijzen.

Snel en eenvoudig op een andere manier verwijzen:

  • Zorgdomein: Ga naar Longziekten | zoek op SineFuma | verwijs patiënt

Gegevens patiënt

vul aub uw geslacht in
Vul aub uw naam in
Vul aub de gegevens in
Vul aub de gegevens in
Vul aub uw naam in
Vul aub uw e-mailadres in.
Vul aub de geboortedatum in.
Maak aub uw keuze
Maak aub uw keuze
Maak aub uw keuze
Maak aub uw keuze
Ongeldige invoer

Gegevens verwijzer

Maak aub uw keuze
Vul aub uw gegevens in
Vul aub de gegevens in
Vul aub de gegevens in
Vul aub uw e-mailadres in.
Ongeldige invoer

Tips voor een effectieve verwijzing:

  • Het is aan te raden naast de verwijzing een infokaartje of folder mee te geven.
  • Benoem dat de patiënt gebeld gaat worden door een 076-nummer.
  • Dit is op werkdagen tussen 9.00 en 17.00 uur.
  • Geef een e-mailadres door van de patiënt. Dit is handig als telefonisch contact niet lukt.
  • Laat de patiënt weten dat ze ook zelf contact op mogen nemen.