Inschrijfformulier groepstraining Rotterdam

Inschrijven stoppen met roken

Wat goed dat je wilt stoppen met roken! Vul hieronder je naam en andere gegevens in. En kies de groepstraining waar je aan mee wilt doen. Of kies voor telefonische coaching. Vind je het fijner om te bellen? Aanmelden kan ook via de telefoon. Bel: 076 88 951 95

Aanmelden

Selecteer hierboven de juiste groepstraining
Vul hier uw achternaam in

Je persoonlijke gegevens

vul aub uw geslacht in
Vul hier uw achternaam in
Vul hier uw achternaam in
Vul hier uw telefoonnummer in
Vul hier uw e-mailadres in
Vul hier uw adres in
Vul hier uw postcode in
Vul hier uw woonplaats in
Vul hier uw geboortedatum in
Vul hier uw burgerservice nummer (BSN) in

In de zorg is dit nummer nodig, zodat jouw zorgverzekeraar de begeleiding betaalt. (BSN is te vinden op rijbewijs/ID-kaart/paspoort)

Maak een keuze
Ongeldige invoer
U moet nog akkoord gaan met onze algemene voorwaarden
Ongeldige invoer