Onderstaand graag alle gegevens van de deelnemer invullen. In curasoft staat de deelnemer al in de groep, met enkel de achternaam. In dit dossier kun je de vragenlijst al invullen. N.a.v. dit aanmeldformulier zal afdeling aanmeldingen vervolgens zorgen dat deze gegevens in het juiste dossier terecht komen. Zorg dus ten alle tijden dat je goed oplet dat je het juiste dossier gebruikt!


Aanmelden

Selecteer hierboven de juiste groepstraining
Vul hier uw achternaam in

Toestemming

Ongeldige invoer

Dit gebeurt alleen als je zorgverzekeraar de kosten voor de begeleiding 100% vergoedt. Dit kost je niets en je hoeft hier zelf niets voor te doen. Indien je toestemming geeft wordt ook eventueel aanvullend gebruik van nicotinevervangers of medicijnen tijdens de begeleiding vergoed door de zorgverzekeraar.


Je persoonlijke gegevens

vul aub uw geslacht in
Vul hier uw achternaam in
Vul hier uw telefoonnummer in
Vul hier uw e-mailadres in
Vul hier uw adres in
Vul hier uw postcode in
Vul hier uw woonplaats in
Vul hier uw geboortedatum in
Vul hier uw burgerservice nummer (BSN) in
Geldig BSN is noodzakelijk voor aanmelding. (BSN is te vinden op uw rijbewijs/ID-kaart/paspoort)

Ongeldige invoer

U moet nog akkoord gaan met onze algemene voorwaarden