Laatste informatie over de gevolgen van het Corona-virus op onze stoppen met roken begeleiding  Lees meer

Inschrijven groepstraining 'Rookvrij! Ook jij?'

Welkom op deze pagina en fijn dat je de uitdaging aan gaat richting een rookvrij leven. Graag hieronder je gegevens compleet invullen, zodat wij die goed kunnen verwerken voor je deelname aan de groepstraining.


Vul hier de bedrijfsnaam in
Vul hier de bedrijfslocatie in waar u de groepstraining gaat volgen
Vul hier de startdatum van de groepstraining in
Vul hier de starttijd van de groepstraining in
Ongeldige invoer

Dit gebeurt alleen als uw zorgverzekeraar de kosten voor de begeleiding 100% vergoedt. Dit kost u niets en u hoeft hier zelf niets voor te doen. Indien u toestemming geeft wordt ook eventueel aanvullend gebruik nicotinevervangers of medicijnen tijdens de begeleiding vergoed door de zorgverzekeraar.


Uw persoonlijke gegevens

vul aub uw geslacht in
Vul hier uw achternaam in
Vul hier uw telefoonnummer in
Vul hier uw e-mailadres in
Vul hier uw adres in
Vul hier uw postcode in
Vul hier uw woonplaats in
Vul hier uw geboortedatum in
Vul hier uw burgerservice nummer (BSN) in
Geldig BSN is noodzakelijk voor aanmelding. (BSN is te vinden op uw rijbewijs/ID-kaart/paspoort)

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
U moet nog akkoord gaan met onze algemene voorwaarden
Ongeldige invoer

 

ex-roker5.jpg