Aanmelden Rookvrij! Allebei?

Wat fijn dat je wilt stoppen met roken. Schrijf je hieronder in voor ons telefonisch coachingstraject zodat wij je op een effectieve manier kunnen begeleiden bij het stoppen met roken.

vul aub uw geslacht in
Vul aub uw naam in
Ongeldige invoer
Vul aub uw gegevens in
Vul aub de gegevens in
Vul aub uw e-mailadres in.
Vul aub de geboortedatum in
Vul aub de gegevens in

Geldig BSN is noodzakelijk voor aanmelding en mogelijke vergoeding zorgverzekeraars.
(BSN is te vinden op je rijbewijs/ID-kaart/paspoort)

Ongeldige invoer

Gegevens van je verloskundige / gynaecoloog

Vul aub de gegevens in
Vul aub de gegevens in
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Vul aub uw e-mailadres in.


Vul aub nog deze vraag in
Ongeldige invoer
U moet nog akkoord gaan met onze algemene voorwaarden